요추 및 기타 추간판 장애로 경피적 경막외 신경성형술 치료 시 질병 수술비를 보상받을 수 있습니까? – 네이버 지식인 Q&A

요추 및 기타 추간판 장애로 경피적 경막외 신경성형술 치료 시 질병 수술비를 보상받을 수 있습니까?네이버 지식인 Q&A

요추 및 기타 추간판 장애로 경피적 경막외 신경성형술 치료 시 질병 수술비를 보상받을 수 있습니까?네이버 지식인 Q&A요추 및 기타 추간판 장애로 경피적 경막외 신경성형술 치료 시 질병 수술비를 보상받을 수 있습니까?네이버 지식인 Q&A위 내용은 2022년 1월 29일 네이버 지식인 Q&A에 게재된 질문글이다.질문 내용을 정리하면 다음과 같다.신경근염을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애 진단을 받고 요추부 신경성형술 치료를 받았으나 질병 수술비 보장으로 보상받을 수 있는지 물었다. 그리고 진단코드가 M51.1이라고 했다. 질병수술비 보장은 OOO화재보험의 특정 상품이라고 했다.질문 내용으로 보아, 질문자가 디스크의 진단을 받을 것으로 보인다.일명 디스크라고 불리는 병명은 실질적 진단명이 아니다. 보통 목에 디스크의 증상이 있는 경우는 “경추 간 판자 장애”로 M50계 진단 부호를 부여하고 허리에 증상이 있는 경우는 “기타 추간판 장애”로 M51계 진단 부호를 부여한다.질문자가 진단된 병명은 M51.1″신경네 질환을 동반 요추 및 기타 추간판 장애”이었다. 지금부터 질문자가 가입한 OOO화재 보험 약관을 보자.다음은 질병수술비 보장에 관한 약관 내용이다.▼ 보험금 지급 사유(1)회사는 보험 증권에 기재된 피보험자가 이 특별 약관의 보험 기간 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험 수익자에게 아래의 금액을 질병 수술비로 지급합니다. 다만 아래”최초의 계약일로부터 1년 경과 현재”은 처음 계약일부터 그 날을 포함하고 1년이 지난 날의 다음날을 가리킵니다.구분 지급 금액 최초의 계약일로부터 1년 경과 현재 전날 이전의 최초의 계약일로부터 1년이 경과한 시점 이후의 병으로 수술 시 보험 가입 금액의 50%보험 가입 금액 100%※본 내용은 약관의 일부를 발췌한 것으로 상품 내용 및 보상에 관한 자세한 것은 해당 상품의 약관을 참조하세요.상기 질병 수술비 보험금 지급 사유(1)항 내용을 요약하면 다음과 같다.질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술의 정의에 부합하는 수술을 받은 경우 질병 수술비를 지급한다는 내용이다. 질문자는 신경네 질환을 동반 요추 및 기타 추간판 장애(M51.1)진단을 받고 요부 신경 성형술을 받았다고 말했다.그러므로 약관 해석상, 질문자는 M51.1질병에 대한 직접적인 치료 목적으로 신경 성형 수술을 받았다고 볼 수 있다.그러므로 보험금 지급 사유에 해당한다.그러나 한가지 체크해야 하는 내용이 있다.질문자님이 치료를 받은 신경 성형술이 질병 수술비 약관 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술에 해당하는지 확인이 필요하다.약관 제4조의 내용을 살펴보자.약관 제4조의 내용을 살펴보자.위 약관수술의 정의에서 수술이란 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정되어 직접적인 치료를 목적으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 하였다.그렇다면 질문자가 치료받은 신경성형술은 수술의 정의에 부합하는 것일까?아래는 2021년 9월 1일 금융분쟁조정위원회 조정결정서 내용이다.Previous image Next image 조정번호 제2021-15호(페이지 1~3) 조정결정서 1페이지에는 안건명과 주문내용이 있다.▼ 안건명 경막외강유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에 있어서 수술에 해당하는지 여부▼ 안건명 경막외강유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에 있어서 수술에 해당하는지 여부▼ 주문 피신청인은 신청인에게 이 사건 질병수술비 및 디스크 장애수술비를 지급하라.조정결정서 2페이지에는 신청인의 보험계약 체결과 의료행위 내용이 있다.▼ 보험계약내용 요약 2017년 11월 24일(무) OOO통합보험(1708) 보험에 가입하였으며 특약으로 질병수술비 30만원, 디스크 장애수술비 30만원이 보장되어 있다.▼ 보험계약내용 요약 2017년 11월 24일(무) OOO통합보험(1708) 보험에 가입하였으며 특약으로 질병수술비 30만원, 디스크 장애수술비 30만원이 보장되어 있다.▼ 치료행위 요약 2020년 6월 2일 ‘신경근질환을 동반한 요추간판탈출증(M51.2)’으로 OOO병원에서 경막외강유착박리술(행위분류코드 SZ634, 경피적 경막외강신경성형술)을 실시받았다.조정결정서 3페이지에는 신청인과 피신청인의 주장이 있다.▼ 신청인의 주장 요약 경막외강 유착 박리술은 약관상 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 질병수술비와 디스크 장애수술비를 지급할 책임이 있다.▼ 신청인의 주장 요약 경막외강 유착 박리술은 약관상 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 질병수술비와 디스크 장애수술비를 지급할 책임이 있다.▼ 피신청인의 주장요약 경막외강유착박리술은 수술 전 통증관리로 경막외강에 약물을 투여해 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발물질을 차단해 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 약관에서 정한 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 부합하지 않아 ‘신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법’에도 해당하지 않는다.▼ 피신청인의 주장요약 경막외강유착박리술은 수술 전 통증관리로 경막외강에 약물을 투여해 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발물질을 차단해 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 약관에서 정한 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 부합하지 않아 ‘신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법’에도 해당하지 않는다.▼ 피신청인의 주장요약 경막외강유착박리술은 수술 전 통증관리로 경막외강에 약물을 투여해 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발물질을 차단해 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 약관에서 정한 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 부합하지 않아 ‘신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법’에도 해당하지 않는다.Previous image Next image 조정번호 제2021-15호(페이지4~6) 조정결정서 4페이지에는 약관상 수술의 정의 조항 내용을 살펴보고 있다.▼ 수술의 정의 조항 해석 요약 보험 약관은 “생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것”을 약관 시술과 규정하고 있다. 절단은 특정 부위를 자르는 것, 절제는 특정 부위를 자르는 것으로 정의한 반면, 조작은 별도로 정의를 두지 않았다. 그런 의미에서 조작에 대한 해석이 필요하다. 또 절단, 절제 등의 조작으로 정의하고 있으며,”불”의 사용법을 살펴봐야 한다.그리고”불”에 대한 정의도 두지 않았다. “등”에 대한 사전적 의미와 용례를 비추어 수술의 방법은 절단과 절제에 한정된다고 해석할 수도 있지만, 절단, 절제는 수술적 조작 사례인데, 절단, 절제 같은 타입의 조작하면 약관 수술에 해당한다고 해석하는 수고가 걸린다. 수술 행위 조항은 약관상 보장하는 수술의 범위를 명확히 하기 위한 약관에 포함된 것이지만, 조작을 모든 조종 행위로 인정하는 경우, 수술의 범위가 모든 의료 행위로 번질 가능성이 있어 약관의 수술의 정의 조항이 무의미해질 수 있다는 점 등에 비추어 절단, 절제는 보험 약관상의 조작의 외연으로 절단, 절제와 공통의 개념을 내포하고 있다고 해석해야 한다.조정결정서 5~6쪽은 약관상 수술 인정 여부에 대한 판례와 비침습적 치료법에 대한 수술행위 조항의 해석과 판단 내용이 있다.▼ 약관상 수술 인정 여부에 대한 판례 요약 보험 약관상 수술의 정의 조항이 없을 경우 절단, 절제하는 외과적 치료 방법을 쓰지 않고도 병의 치료를 직접적인 목적으로 이뤄졌다 하면 넓은 의미의 수술에 해당한다고 보았다. 수술의 정의 조항이 있을 경우 수술 행위가 “절단”,”절제”처럼 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외된다”호흡”,”천자”처럼 관통하거나 찌르는 방식에 의한 유사한 경우 수술에서 제외되는 것으로 판단하고 수술의 정의 조항을 상대적으로 엄격히 해석했다. ※판례의 입장-갑상샘 고주파 열 치료 방법:수술에 해당하고 범 망막 레이저 광선 응고 법:수술에 해당하지 않는▼ 약관상 수술인정 여부에 대한 판례요약보험약관상 수술의 정의조항이 없는 경우 절단, 절제하는 외과적 치료방법을 사용하지 않더라도 질병의 치료를 직접적인 목적으로 이뤄졌다면 넓은 의미의 수술에 해당한다고 봤다. 수술정의조항이 있는 경우 수술행위가 ‘절단’, ‘절제’처럼 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 ‘흡입’, ‘천자’처럼 관통하거나 찌르는 방식에 더 유사한 경우 수술에서 제외하는 것으로 판단해 수술정의조항을 상대적으로 엄격하게 해석했다. ※ 판례의 입장 – 갑상선 고주파 열치료술 : 수술에 해당함 – 범망막레이저 광응고술 : 수술에 해당하지 않음▼ 비침습적 치료법에 대한 수술행위 조항의 해석과 판단요약 판례는 치료로 인한 신체 상해 정도, 조직 제거 방법, 치료의 목적과 치료대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 유무, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상 부위를 없앤다는 점에서 절단절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향을 보인다.▼ 비침습적 치료법에 대한 수술행위 조항의 해석과 판단요약 판례는 치료로 인한 신체 상해 정도, 조직 제거 방법, 치료의 목적과 치료대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 유무, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상 부위를 없앤다는 점에서 절단절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향을 보인다.▼ 비침습적 치료법에 대한 수술행위 조항의 해석과 판단요약 판례는 치료로 인한 신체 상해 정도, 조직 제거 방법, 치료의 목적과 치료대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 유무, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상 부위를 없앤다는 점에서 절단절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향을 보인다.Previous image Nextimage 조정번호 제2021-15호(페이지 7~9) 조정결정서 7페이지는 경막외강 유착 박리술 적응증 및 수술방법에 관한 내용이다.▼ 경막외강유착박리술의 적응증 및 수술방법을 첨부한 조정결정서 7페이지 참고조정결정서 8쪽은 절단 절제 등의 조작에 해당하는지 내용이다.▼ 절단, 절제 등의 조작에 해당하는지 요약이 사건, 경막 외강 유착 박리술은 디스크 탈출증, 척추관 협착증 등으로 신경과 신경 주위의 염증 상태가 오랫동안 지속될 경우 유착에 의해서 통증이 발생하지만 척추 질환의 치료의 하나인 통증 완화를 위해서 통증의 원인이 되는 유착을 제거한다는 점, 즉 외부 방향 조절이 가능한 특수 카테터가 환부에 직접 접근하면서 일차적으로 유착을 물리적으로 박리,쪽으로 떨어진다는 점에서 보고”절단, 절제 등의 조작”에 해당된다고 판단된다.조정결정서 9페이지는 수술에서 제외하는 천자 등의 조치에 해당하는지 내용이다.▼ 수술에서 제외하는 천자 등의 조치에 해당하는지 요약 척추 질환으로 인한 통증 완화 치료 때문에 주사로 약물을 투입하는 “경막 외 약물 주입술”의 경우 약물만으로도 염증과 부종을 가라앉히고 통증을 완화하기 때문에 피지 신청자의 주장처럼 천자, 즉 바늘 또는 관을 꽂고 약물을 주입하는 등의 조치에 불과하다고 생각한다. 그러나 이 사건의 “경막 외강 유착 박리술”은 유착이 있거나 척추 수술 후 통증 증후군 등의 약물 용법 등에 반응이 없는 환자에 사용된다는 점과 기술적으로 카테터가 직접 접근하면서 신경 유착 등을 풀고 약물이 오르는 길을 열겠다는 측면에서 단순 약물 주입과 뚜렷한 차이가 있다고 본다. 또 카테터의 물리적 조작과 약물의 화학적 작용이 동시에 있는 경우에도 “천자”에 해당한다는 이유로 수술을 제외할 경우 대부분의 수술 과정에서 따른 약물 주입 행위가 여기에 해당하는 불합리한 결과를 초래할 수 있다. 그러므로 약관에서 천자 등을 수술의 범주에서 제외한 취지는 “물리적, 직접적 치료 방법이 아닌 단순 약물 주입, 주사 치료 등의 화학적 치료 또는 보조적 행위만이 있는 경우를 제외하려 한 것으로 해석하는 것이 타당하다.▼ 수술에서 제외하는 천자 등의 조치에 해당하거나 요약 척추질환으로 인한 통증완화 치료를 위해 주사로 약물을 투입하는 ‘경막외약물주입술’의 경우 약물만으로 염증과 부종을 가라앉혀 통증을 완화하기 때문에 피신청자 주장처럼 천자, 즉 바늘 또는 관을 꽂아 약물을 주입하는 등의 조치에 불과하다고 볼 수 있다. 그러나 이 사건의 ‘경막외강 유착 박리술’은 유착이 있거나 척추수술 후 통증증후군 등 약물용법 등에 반응이 없는 환자에게 사용된다는 점과 기술적으로도 카테터가 직접 접근하면서 신경 유착 등을 풀고 약물이 들어갈 수 있는 길을 열어준다는 측면에서 단순 약물 주입과는 뚜렷한 차이가 있을 것으로 보인다. 또한 카테터의 물리적 조작과 약물의 화학적 작용이 동시에 있는 경우에도 ‘천자’에 해당한다는 이유로 수술에서 제외할 경우 대부분의 수술 과정에서 수반되는 약물 주입 행위가 이에 해당하는 불합리한 결과를 초래할 수 있다. 따라서 약관에서 천자 등을 수술 범주에서 제외한 취지는 ‘물리적, 직접적 치료방법이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등 화학적 치료 또는 보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것으로 해석하는 것이 타당할 것이다.▼ 수술에서 제외하는 천자 등의 조치에 해당하거나 요약 척추질환으로 인한 통증완화 치료를 위해 주사로 약물을 투입하는 ‘경막외약물주입술’의 경우 약물만으로 염증과 부종을 가라앉혀 통증을 완화하기 때문에 피신청자 주장처럼 천자, 즉 바늘 또는 관을 꽂아 약물을 주입하는 등의 조치에 불과하다고 볼 수 있다. 그러나 이 사건의 ‘경막외강 유착 박리술’은 유착이 있거나 척추수술 후 통증증후군 등 약물용법 등에 반응이 없는 환자에게 사용된다는 점과 기술적으로도 카테터가 직접 접근하면서 신경 유착 등을 풀고 약물이 들어갈 수 있는 길을 열어준다는 측면에서 단순 약물 주입과는 뚜렷한 차이가 있을 것으로 보인다. 또한 카테터의 물리적 조작과 약물의 화학적 작용이 동시에 있는 경우에도 ‘천자’에 해당한다는 이유로 수술에서 제외할 경우 대부분의 수술 과정에서 수반되는 약물 주입 행위가 이에 해당하는 불합리한 결과를 초래할 수 있다. 따라서 약관에서 천자 등을 수술 범주에서 제외한 취지는 ‘물리적, 직접적 치료방법이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등 화학적 치료 또는 보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것으로 해석하는 것이 타당할 것이다.Previous image Next image 조정번호 제2021-15호(페이지 10~12) 조정결정서 10페이지는 결론 내용이다.▼ 결론 이상과 같은 점을 종합해 보면 신청인이 받은 이 사건 경막외강유착박리술은 해당 보험약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관상 질병수술비 등을 지급할 책임이 있다. 이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.조정결정서 11~12쪽은 질병수술비 특별약관 내용이다.▼ 질병수술비 특별약관 첨부 조정결정서 11~12페이지 참조▼ 질병수술비 특별약관 첨부 조정결정서 11~12페이지 참조▼ 질병수술비 특별약관 첨부 조정결정서 11~12페이지 참조Previous image Nextimage 조정번호 제2021-15호(페이지 13~14) 조정결정서 13~14페이지는 디스크 장애수술비 특별약관 내용이다.▼ 추간판장애 수술비 특별약관 첨부 조정결정서 13~14페이지 참조▼ 추간판장애 수술비 특별약관 첨부 조정결정서 13~14페이지 참조상기 금융분쟁조정위원회 조정결정서에는 경막외강유착박리술(경피적 경막외신경성형술)이 수술에 해당한다고 결론 내렸다.따라서 질문자가 신경근염을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애로 경피적 경막외 신경성형술을 받은 경우 문의한 질병수술비 보장으로 보상받을 수 있다고 할 수 있다.그러나 약관의 면책 내용을 좀 더 살펴보자.▼ 수술의 정의 및 장소(5) 제1항의 수술에서, 이하에 정하는 사항은 제외됩니다. 이상 생략…⑦ 그 다른 수술의 정의에 해당하지 않는 비급여 시술[그 외 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예)]-체외 충격파 쇄석술-상처 봉합술-절개 또는 배기 고름술-도관 삽입술-전기 소작술 또는 냉동 응고 법, 고주파 열응고술-고주파 하이프 용해 법-하지 정맥류 관련 레이저 정맥 폐쇄 방법-IPL(Intense Pulsed Light):IPL레이저 시술-경피적 경막 외강 신경 성형술-경피적 풍선 확장 경막 외강 신경 성형술, 치아 뼈 구조 기술, 치근 치료위 약관의 내용에서 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 비급여 시술 사례 중”경피적 경막 외강 신경 성형술”이 명기되어 있다.약관으로 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 비급여 시술 사례는 보험 회사와 상품에 의해서 명기 여부가 달라질 수 있다.그러므로 명기되어 있지 않은 약관이면 조정 결정서대로 보험금 청구 대상이 될 수 있지만 위 약관처럼 명기되어 있는 경우에는 다툼의 여지가 있다.약관의 해석 차이로 다툼이 발생할 경우 다음과 같은 보통 약관을 참고로 들어 보자.▼ 약관의 해석(1)회사는 신의 성실의 원칙에 따르고 공정하게 약관을 해석해야 하며 계약자가 다른 해석은 하지 않습니다. (2)회사는 약관의 의미가 분명하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다. (3)회사는 보험금을 주지 않는 이유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대 해석하지 않습니다. [신의 성실의 원칙]권리 행사와 의무의 이행은 신의와 성실을 가지고 행동하는 상대의 신뢰와 기대를 저버려서는 안 된다는 원칙(“민법” 제2조 제1항)[민법 제2조(신의 성실) 제1항]① 권리 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여야 한다.※본 내용은 약관의 일부 내용을 발췌한 것으로 상품 내용 및 보상에 관한 자세한 것은 해당 상품의 약관을 참조하세요.이상 2022년 1월 29일 네이버 지식인 Q&A에 게재된 질문글에 대한 답변을 정리하였다.▼ 금융소비자 안내사항이상 2022년 1월 29일 네이버 지식인 Q&A에 게재된 질문글에 대한 답변을 정리하였다.▼ 금융소비자 안내사항